HOME - 탈장수술방법 - 수술의 역사와 경향


성인에서 발생되는 서혜부 탈장은 외과영역에서 가장 많이 시행되는 수술의 대상이 되는 질병입니다.

근대 탈장수술의 역사를 보면 19세기말 (1884년) Bassini에 의하여 정립된 탈장낭의 제거와 후복벽 보강술로 부터 역사를 찾을 수 있는데 이는 탈장의 재발을 막기 위하여 가능한 한 복벽의 가장안쪽의 결손부위를 보강하는 방법으로 당시 가장 안정적인 탈장 교정 방법으로 제시되어 적용되었습니다.

그 후 McVay, Shoulice 혹은 Ferguson 등 여러 가지의 변형된 수술방법이 개발되었고 최근까지 임상에 적용되어 왔습니다. 이러한 수술의 개발과 변형은 환자의 불편감을 해소하고 재발 및 합병증을 줄이기 위한 외과의사들의 노력의 결과로 볼 수 있습니다. 그러나 이러한 외과의사 들의 노력에도 불구하고 탈장수술 후 재발율은 그 당시 어느 수술을 막론하고 최소 10% 대를 유지하여 왔으며 환자의 통증이나 불편감을 해소하는 점에서는 큰 발전이 없었다고 볼 수 있습니다.

사실 당시에 개발되었던 여러 가지 수술은 그 원리가 거의 비슷하며 단지 복벽의 결손을 보강하기 위하여 어느 곳을 봉합하는 차이 일뿐 실제적으로 무리한 봉합으로 생기는 장력과 환자의 통증 및 불편감은 해소하지 못하였던 것이 사실이었습니다. 
그 이후 탈장수술에 있어서 커다란 변화의 시작은 인공막의 개발로부터 이루어집니다.
Lichtenstein은 복벽의 보강에 있어 서혜부의 바닥( inguinal floor)을 인공막으로 보강하였으며 기존탈장수술의 문제인 장력(tension)이 없다는 점이 큰 장점으로 받아드려졌습니다.

1969년 프랑스 외과의사인 R. Stoppa는 보다 근본적인 수술을 위하여 커다란 인공막을 복벽의 가장 내측인 복막과 복벽사이의 복막외층에 설치하는 GPRVS (Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac )수술법을 소개하는데 이 수술법은 최근 이용되는 복강경복막외접근수술법의 이론적 기초가 된 수술법입니다. 그러나 이 당시는 복강경수술자체가 발전하기 이전의 시기였으므로 복벽안쪽에 커다란 인공막을 설치하기 위하여 복벽에 긴 수술상처가 불가피 하였기 때문에 이론적으로 가장 견고하다고는 하지만 커다란 절개창의 문제를 극복하지 못해 제한적으로 이용되었으며 특히 재발탈장, 다발성탈장, 50세 이상 이며 양측의 직접 탈장 등 기존의 방법으로 치료가 어려운 경우가 그 대상이 되었습니다.

최근 눈부시게 발전된 복강경수술장비와 복강경수술방법이 개발되어 Stoppa의 복막외측보강술을 커다란 피부절개 없이 단지 몇 개의 조그마한 구멍을 통해 시술할 수 있게 되었습니다. 탈장수술의 커다란 변화로 복벽의 가장 안쪽을 인공막으로 넓게 막아주기 때문에 가장 견고한 교정이 이루어지며 복강경을 이용하므로 복벽의 큰 상처 없이 조그마한 구멍으로 수술을 시행하여 통증 또한 거의 없다는 것이 큰 장점입니다.

복강경을 이용한 탈장수술은 크게 세 가지로 나뉩니다. 기본적인 원리는 복벽의 가장안쪽을 인공막으로 보강한다는 같은 원리이지만 방법의 차이에 의하여 세 가지로 나뉩니다.

먼저 Onlay mesh 방법은 복강 내를 통하여 관찰할 수 있는 탈장의 구멍을 특수한 인공막을 이용하여 그냥 덮어주는 형식의 수술 방법입니다. 배 안쪽으로 향하는 인공막과 복벽을 향하는 인공막이 다른 재질로 이루어져 있는데 복벽을 향하는 쪽은 유착을 유발하는 재질로 만들어진 인공막이며 배 안쪽을 향하는 인공막은 유착을 방지하는 재질로 만들어진 인공막으로 이루어져 있습니다.

아주 간단히 수술을 끝낼 수 있고 쉽게 보이는 이 수술은 최근 거의 시술되지 않고 있는데 그 이유는 첫째 두개의 인공막을 결합하는 방법이 기술적으로 어려워 인공막의 비용이 너무 비싸다는 문제와 둘째는 복벽의 고정이 견고하지 않다는 단점이 있습니다. 서혜부는 몸통과 다리가 만나는 부위로 여러 혈관, 신경, 정관 등의 중요한 구조물이 복잡하게 위하여 잘못 고정할 경우 심각한 출혈, 통증 정관손상 등의 합병증을 초래하게 되며 대충 고정할 경우 인공막이 제 위치에 있지 않고 이탈되어 탈장이 재발될 가능성이 있다는 문제를 갖고 있습니다. 인공막을 복벽과 복막사이에 끼워 놓을 수 있다면 앞에 기술한 문제는 간단하게 해결이 됩니다. 인공막이 복막에 보호되며 복벽에 붙어 있기 때문에 인공막의 노출에 의한 장의 유착등 복강내 장기에서 발생될 수 있는 문제를 예방할 수 있고 또한 복벽과 복막사이에 끼어 있는 이유로 강하게 제 위치에 고정 될 수 있기 때문입니다.

이렇게 복벽과 복막사이에 인공막을 삽입하는 수술 방법도 두 가지로 나뉩니다.
먼저 개발된 방법은 TAPP( transabdominal prepeitoneal) herniorrhaphy로 이방법은 경복강 복막전방 그믈망 교정술이라고도 하며 복강을 통해 수술을 시행하게 되며 복강내에서 복막을 벗겨내고 인공막을 설치한 후 다시 복막을 그 위에 덮어주는 방법으로 광범위하게 복막을 분리하는 작업이 필수적이며 다시 복막을 복벽에 부착하기 위하여 많은 노력을 필요로 하게 됩니다. 이런 경우 수술 후 복막이 복벽에 강하게 밀착되지 않는 경우가 많아 인공막의 위치가 이탈 될 수 있는 빈도가 높아질 수 있으며 수술 중 또는 수술 후 인공막이나 수술기구 등에 의한 복강내 장기의 손상가능성이 있어 불필요한 합병증을 유발할 수 있다는 문제도 있습니다.

가장 나중에 개발된 복막외접근탈장교정술은 TEP (Totally extraperitoneal )herniorrhaphy 라고도 하며 말 그대로 복강내로 들어가지 않고 복벽과 복막의 틈새를 벌려 탈장의 결손이 있는 부위를 광범위하게 노출시킨 뒤 탈장낭을 환원시키고 인공막을 끼워 넣는 방법으로 복강경탈장 교정술의 여러 가지 방법 중 가장 간단하면서 견고히 고정할 수 있으며 결과 또한 뛰어나다고 할 수 있습니다.

미국의 한 병원에서 발표한 복막외접근 복강경 탈장 교정술의 장점 여러 가지를 간단히 요약해 보면
복벽의 안쪽에 인공막이 삽입되는 무장력 탈장교정술이며 안쪽에서 탈장구멍을 확인 할 수 있으므로 서혜부에서 발생될 수 있는 여러 종류의 탈장 (직접, 간접, 대퇴부탈장 등 )을 모두 교정할 수 있어서 수술 전 진단이 되지 않았던 다른 탈장도 교정이 되며 1cm 이하의 세 개의 구멍이 상처의 전부이고 가장 빠른 사회복귀 및 회복을 보이고 어떤 다른 수술보다 통증이 적고 상처나 음낭 등에 발생될 수 있는 감염, 혈종, 신경의 통증 등의 합병증 발생 빈도가 낮고 특히 효과가 탁월한 경우는

+ 상처가 잘 치유되지 않는 사람이나 뚱뚱한 사람
+ 탈장의 구멍이 큰 경우
+ 수술 후 운동을 많이 하여야 하는 사람
+ 무거운 것을 많이 들어야 하는 사람
+ 양쪽 사타구니에 같이 있는 경우
+ 다른 수술 후 재발한 탈장

등등 엄청나게 많은 장점이 있는 뛰어난 수술방법으로 평가하고 있습니다.

최근 허경열교수는 2006년 추계외과학회에서 복강경탈장교정술 504예의 치료경험을 발표하였는데 특별한 합병증은 발생되지 않았으며 수술시간은 전반기 250예의 경우 평균 27분, 후반기 250예의 경우 평균 23분이 소요되었으며, 평균 입원일수는 하루가 채 안되는 0.8일로 집계되었습니다.

복강경탈장교정술이외에 최근 많이 사용되는 탈장교정술은 인공막을 여러 가지 형태로 변형시켜 복강경을 이용하지 않더라도 조그마한 절개로 복벽을 보강할 수 있다는 여러 형태의 인공막을 이용한 방법입니다. 이러한 방법에는 쐐기모양의 인공막을 탈장이 되는 복벽의 결손부위에 삽입하는 Mesh plug 방법, 두 겹의 인공막을 이용하여 복벽의 내측과 외측을 보강하는 Bilayer patch device hernia system 등의 수술방법을 대표적으로 말할 수 있습니다. 이러한 방법은 비교적 간단한 마취방법을 이용하여 시술할 수 있다는 장점이 있는 반면 복강경수술에 비해 커다란 피부절개가 불가피하며 탈장수술의 목표인 복벽의 안쪽을 광범위하게 보강하기 어렵다는 단점이 있는 것으로 평가됩니다.

여러 가지 다양한 수술 방법 중 어떤 방법이 가장 우수하다고 말하기는 무리가 있습니다. 각각의 수술에는 독특한 장점과 이에 반해 어느 정도의 단점도 있는 것이 사실이기 때문입니다. 여러 가지 다양한 환자의 상황을 정확히 분석하여 이에 적절한 수술방법을 선택하고 조심스럽게 결과를 지켜보아야 할 것입니다.

최근 외과학 분야에서 가장 유명한 잡지의 한가지인 SCNA (Surgical Clinics of North America)라는 잡지에 복강경탈장수술에 대한 재미있는 발표를 인용하면 복강경 탈장교정술은 전방접근에 의한 탈장교정술보다 급성과 만성통증이 적고 회복기간이 짧으며 사회생활로의 복귀도 빠른 것으로 여기어 집니다. 또한 안전하게 시행될 수 있으며 재발율도 가장 낮은 것으로 생각됩니다.
그렇지만 미국을 비롯한 전 세계에서 탈장교정술의 15 내지 20% 밖에 시행되고 있지 않은 이유는 무엇일까? 이유는 수술방법이 어려워 숙달되기 힘들며 비용도 비교적 많이 소모되기 때문이라고 할 수 있습니다. 기존의 해부학적 구조에 숙달되어 있으며 이 수술방법을 계속 고수하고 있는 외과 의사들을 나무랄 수는 없으나 복강경수술자체의 독특하고 근본적인 수술방법을 고려 할 때 복강경탈장교정술은 권장 되어야 하며 외과 의사들은 복강경수술기법의 습득과 비용을 낮추기 위한 노력을 계속되어야 할 것이라고 주장하고 있습니다.